Uluslararası Cerrahi, Gastroenteroloji ve Onkoloji Derneği (UCGOD) ile İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nin birlikte düzenlediği "Kolorektal Karaciğer Metastazlarında Multidisipliner Yaklaşım" toplantısı, 2 Kasım 2026 Pazartesi günü Ord. Prof. Dr. Neşet Ömer İrdelp Amfisi'nde yapıldı.
Prof. Dr. Ender Dulundu'nun moderatörlüğünü yaptığı toplantının konuğu, The University of Texas MD Anderson Kanser Merkezi Cerrahi Onkoloji Bölümü'nden Prof. Dr. Jean-Nicolas Vauthey'di. Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) geçmiş dönem başkanı olan ve hepatopankreatobiliyer cerrahinin dünyadaki önde gelen isimleri arasında yer alan Prof. Vauthey, asistan hekimler, uzman cerrahlar, onkologlar ve tıp öğrencilerinden oluşan kalabalık bir topluluğa hitap etti.
ctDNA: "Pahalı bir CEA, ucuz bir PET"
Prof. Vauthey ilk sunumunda, dolaşımdaki tümör DNA'sının (ctDNA) kolorektal karaciğer metastazlarının yönetimini nasıl değiştirdiğini anlattı. Ameliyattan sonra görüntülemede hastalık saptanmadığı hâlde ctDNA'sı pozitif kalan hastaların "moleküler rezidüel hastalık" (MRD) taşıdığını hatırlatan Vauthey, Japonya'da yürütülen CIRCULATE-Japan GALAXY çalışmasının 298 hastalık karaciğer metastazı analizini paylaştı. Bu analize göre, özellikle ameliyat öncesi kemoterapi almadan opere edilen hastalarda, ameliyat sonrası ctDNA'sı pozitif olanlarda adjuvan kemoterapi daha uzun sağkalımla ilişkiliydi. ctDNA'sı negatif olanlarda ise kemoterapinin belirgin bir yararı görülmedi. Vauthey, randomize olmayan bu verinin ctDNA negatif hastalarda tedavinin azaltılması (de-eskalasyon) için önemli bir işaret olduğunu söyledi ve ctDNA'yı esprili bir dille "pahalı bir CEA, ucuz bir PET taraması" olarak tanımladı.
Sunumun sonunda TP53 başta olmak üzere sürücü mutasyonların prognostik önemine değinen Vauthey, dinleyicilere ödüllü bir soru da yöneltti: Filler bu kadar büyük ve uzun ömürlü olmalarına rağmen neden çok az kansere yakalanıyor? Doğru yanıtın ödülü, kolorektal metastazlar üzerine bir kitaptı.
Prof. Vauthey, CIRCULATE-Japan GALAXY verilerini tartışırken
Soru-cevap: Karaciğer nakli kimler için?
Soru-cevap bölümünde katılımcılar; rezeke edilemeyen karaciğer metastazlarında karaciğer naklinin yerini, ctDNA'nın görüntülemede saptanamayan hastalığı gösterme gücünü ve evre II–III kolon kanserinde adjuvan tedavi kararındaki rolünü sordu. Prof. Vauthey, Fransız TransMet çalışmasının seçilmiş hastalarda nakli güçlü bir seçenek hâline getirdiğini, ancak bu hastaların çok sıkı ölçütlerle belirlendiğini vurguladı. MD Anderson'da yaklaşık 4.000 kolorektal karaciğer metastazı rezeksiyonu deneyimleri olduğunu, son üç yılda ise yalnızca yedi hastayı nakil için yönlendirdiklerini aktararak "Yapılabilir, ama çok dikkatli seçimle" dedi. Karaciğer metastazlarının dolaşıma bol miktarda ctDNA saldığını, akciğer ve lenf nodu metastazlarında ise testin duyarlılığının daha düşük olduğunu da ekledi.
Ord. Prof. Dr. Neşet Ömer İrdelp Amfisi'nde toplantıdan bir kare
Anatomi dersi: "Karaciğer simetriktir"
Asistanlara yönelik "Karaciğerin Cerrahi Anatomisi" dersine geçildi. Vauthey derse, İngiltere'de 932 tıp öğrencisiyle yapılan bir anketin çarpıcı bulgusuyla başladı: Öğrencilerin cerrahiyi seçmeme nedenleri arasında, yaşam tarzı kaygılarının hemen ardından yetersiz anatomi eğitimi geliyordu. "Böyle olmamalı" diyen Vauthey, karaciğerin ilk bakışta asimetrik göründüğünü, oysa embriyolojik ve vasküler açıdan "tamamen simetrik" olduğunu anlattı. Hugo Rex (1888), Claude Couinaud (1954, 1957), Henri Bismuth (1982) ve Jacques Belghiti'nin (2001) çalışmalarından yola çıkarak sektörleri ve segmentleri, Glisson (Walaeus) kılıflarını, safra yolu ve portal ven varyasyonlarını, kaudat lobu ve segment 8'i ele aldı. Perihiler kolanjiyokarsinomda sağ ve sol taraflı rezeksiyonları karşılaştırdı, gelecekteki karaciğer rezidüsü (FLR) hacminin önemini vurguladı.
Bismuth'un "eller" benzetmesi: üç hepatik ven, dört sektör
Dersin en çok ilgi gören anlarından biri, Prof. Vauthey'in Paris'teki evinde ziyaret ettiği Claude Couinaud'yla ilgili anısıydı. Vauthey, karaciğer segmentlerinin numaralandırılmasının Paris'in "arrondissement"larından esinlenip esinlenmediğini sorduğunda Couinaud'nun "Hayır, hepsi Rex'ten geldi" yanıtını verdiğini anlattı. Prag'da anatomi profesörü olan Hugo Rex'in 1888'de tanımladığı orta hattın bu nedenle "Rex–Cantlie hattı" olarak anılması gerektiğinin altını çizdi. Vauthey dersini şu sözlerle bitirdi: "Karaciğer cerrahisinde sizi mükemmelleştirecek olan muhakeme, bilgelik, deneyim ve bilgidir."
Kapanış
Kapanışta Prof. Vauthey'e teşekkür edildi. Kendisini Cerrahpaşa'nın tarihî kampüsünde ağırlamaktan onur duyulduğu belirtildi ve birkaç yıl içinde yeni kampüste yeniden ağırlanma dileği dile getirildi. Ardından Vauthey'e çiçek takdim edildi. Toplantının ardından asistanlar ve öğrencilerle uzun süre sohbet eden Vauthey, amfiyi dolduran katılımcılarla hatıra fotoğrafı çekmeyi de ihmal etmedi.
Toplantı sonunda hatıra fotoğrafı
UCGOD olarak bilgi ve deneyimlerini cömertçe paylaşan Prof. Dr. Jean-Nicolas Vauthey'e, toplantının moderatörü Prof. Dr. Ender Dulundu'ya, ev sahipliği için Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'ne ve katılan tüm meslektaşlarımıza teşekkür ederiz.
Kolorektal karaciğer metastazları üzerine bilimsel buluşmalarımız, UCGOD ve IASGO Türkiye Chapter iş birliğiyle 20–23 Ocak 2027 tarihlerinde İstanbul'da düzenlenecek XI. International Onco Surgery Days — Colorectal Cancer & Liver Metastases kongresiyle sürecek.
Toplantıdan Öne Çıkanlar
Bu yazı, Prof. Dr. Jean-Nicolas Vauthey'in 2 Kasım 2026'da Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nde yaptığı sunumların kayıtlarından ve slaytlarından derlenmiştir. Sayısal veriler, sunumda gösterilen ve PubMed'den doğrulanan özgün yayınlardan alınmıştır.
ctDNA: Kolorektal karaciğer metastazlarında "gerçek" tümör belirteci
ctDNA'nın üç klinik kullanımı. Vauthey, ABD Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) görev gücünün 2020'de yayımladığı çerçeveyi esas aldı (Dasari ve ark.). Bu çerçevede ctDNA, hastalığın bütün seyri boyunca izlenebilen bir belirteçtir. Üç temel kullanımı vardır:
- Moleküler rezidüel hastalık (MRD): Ameliyat sonrası görüntüleme negatifken ctDNA'nın pozitif olması.
- Tümör yükünün izlenmesi: Tedavinin yoğunluğunun hastaya göre ayarlanması.
- Tümör evrimi ve heterojenitesi: Direnç mekanizmalarının erken saptanması.
Karaciğer "konuşkan" bir organdır. Soru-cevap bölümünde Vauthey önemli bir pratik noktanın altını çizdi. Karaciğer metastazları dolaşıma bol miktarda ctDNA salar ve görünür karaciğer metastazı olan hastaların neredeyse tamamında ctDNA pozitiftir. Akciğer ve lenf nodu metastazlarında ise salınım daha azdır, dolayısıyla testin duyarlılığı düşer. Ayrıca çok küçük hacimli hastalık ctDNA ile de saptanamayabilir. Negatif bir ctDNA sonucu, mikroskobik hastalığı her zaman dışlamaz.
CIRCULATE-Japan GALAXY: Kimin adjuvan tedaviye ihtiyacı var? Vauthey'in gösterdiği çalışmada, karaciğer metastazı rezeke edilen 298 hastada ameliyattan 2–10 hafta sonra kişiye özgü, tümör bilgisine dayalı bir testle ctDNA bakıldı (Kataoka ve ark., JAMA Oncol 2026):
- Doğrudan cerrahiye giden 191 hastada ctDNA pozitifliği (MRD+), hem hastalıksız sağkalım (HR 4,14) hem de genel sağkalım (HR 9,13) açısından güçlü bir kötü prognoz göstergesiydi.
- MRD+ hastalarda adjuvan kemoterapi daha iyi genel sağkalımla ilişkiliydi (HR 0,27; P=0,03; 48 aylık genel sağkalım %65,3'e karşı %32,9).
- MRD− hastalarda adjuvan kemoterapinin genel sağkalıma anlamlı bir katkısı görülmedi (P=0,47).
- Neoadjuvan kemoterapi alan 107 hastada MRD prognostik olmaya devam etti, ancak adjuvan tedavinin yararı ctDNA durumundan bağımsız olarak gösterilemedi.
Vauthey, çalışmanın randomize olmadığını hatırlatarak iki yönlü bir mesaj verdi. ctDNA negatif hastalar biyolojik olarak daha az agresif bir hastalık grubunu temsil edebilir ve tedavinin azaltılması (de-eskalasyon) için aday olabilir. ctDNA pozitif hastalarda ise kemoterapi fark yaratmaktadır. MD Anderson'da bu hastalar için tıbbi onkoloji protokolleri, aşı çalışmaları ve faz I araştırmaları sürdürülmektedir. Vauthey'e göre bazı hastalar testi hiç yaptırmamayı, yani "bilmemeyi" tercih ediyor. ctDNA'yı ise maliyeti ikisinin arasında olduğu için "pahalı bir CEA, ucuz bir PET taraması" olarak tanımlıyor.
Primer tümörle ayna görüntüsü. Evre II–III kolon kanseri sorulduğunda Vauthey, aynı GALAXY kohortunun primer tümör verilerini hatırlattı (Kotani ve ark., Nat Med 2023; n=1.039). Bu verilerde ameliyat sonrası ctDNA pozitifliği nüksün en güçlü belirleyicisiydi ve adjuvan kemoterapi yararı ctDNA pozitif hastalarda belirgindi. Vauthey'in deyişiyle "Bu aynı hastalık": Primer tümörden elde edilen bilgi metastaza, metastazdan elde edilen bilgi de primer tümöre uyarlanabilir.
Genomik: TP53 ve fillerin sırrı. Vauthey, NEJM'de yayımlanan "Genome Sequencing during a Patient's Journey through Cancer" derlemesinden (Nangalia ve Campbell, 2019) şu bulguyu vurguladı: TP53 mutasyonları prognozu kötüleştirir, genomik instabilite ve yaygın kopya sayısı değişiklikleri agresif ya da tedaviye dirençli tümörlerle ilişkilidir ve sürücü mutasyon sayısı arttıkça sağkalım azalır. Ardından dinleyicilere kitap ödüllü bir soru yöneltti: Fillerde kanserden ölüm oranı yaklaşık %5'tir. İnsanlarda ise yaşam boyu kanser riski %33–50, kanserden ölüm oranı yaklaşık %25'tir. Bu fark nereden kaynaklanıyor? ( Literatürdeki yanıt, "Peto paradoksu" olarak bilinen bu durumun TP53 ile ilişkili olabileceğidir. İnsanlarda TP53'ün tek kopyası bulunurken Afrika fillerinde en az 20 kopyası vardır ve fil hücreleri DNA hasarına daha güçlü bir p53 aracılı apoptozla yanıt verir. Abegglen ve ark., JAMA 2015.)
Rezeke edilemeyen metastazlarda karaciğer nakli: Kimler için?
Soru-cevap bölümünde gündeme gelen TransMet çalışmasında (Adam ve ark., Lancet 2024), kalıcı olarak rezeke edilemeyen, yalnızca karaciğerde sınırlı ve kemoterapiye yanıt veren kolorektal metastazı olan 94 hasta, nakil + kemoterapi veya yalnızca kemoterapi kollarına randomize edildi. 5 yıllık genel sağkalım nakil kolunda %56,6, kemoterapi kolunda %12,6 bulundu (HR 0,37).
Vauthey bu sonuçların önemini teslim etmekle birlikte, hastaların son derece seçilmiş olduğunu vurguladı. Ölçütler arasında primer tümörün çıkarılmış olması, ekstrahepatik hastalığın bulunmaması, kemoterapiye yanıt alınması, yaklaşık bir yıllık izlem ve olumlu tümör biyolojisi yer alıyor. Vauthey'in tahminine göre bu ölçütler, metastatik hastaların ancak yaklaşık %1'ine uyuyor. Vauthey, "İsviçre peyniri gibi" metastazlarla dolu bir karaciğer gördüğümüzde akla hemen nakil gelse de tüm koşulların sağlanması gerektiğini söyledi. Örnek olarak kendi merkezini verdi: MD Anderson'da yaklaşık 4.000 hastada karaciğer metastazı rezeksiyonu yapılmış. Son üç yılda ise yalnızca yedi hasta, Houston Methodist Hastanesi'ndeki nakil ekibine yönlendirilmiş. Vauthey'in özeti şuydu: "Yapılabilir, ama çok dikkatli seçimle."
Karaciğerin cerrahi anatomisi: "Karaciğer simetriktir"
Neden anatomi? Vauthey, İngiltere'de 932 tıp öğrencisiyle yapılan ulusal bir ankette (Jaunoo ve ark., 2014) cerrahiyi seçmeme nedenlerinin sıralamasını gösterdi: yaşam tarzına uymaması (538), yetersiz anatomi eğitimi (528), rekabetin fazlalığı (511), cerrahi kültürün fazla agresif bulunması (448) ve diğer branşlarda hastayla daha fazla temas (322).
Eller benzetmesi: Sektörler ve segmentler. Karaciğer, sol lob sağdan küçük olduğu için asimetrik görünür. Vauthey'e göre ise tamamen simetriktir. Vauthey bunu Bismuth'un (1982) klasik "eller" benzetmesiyle anlattı: İki el dua eder gibi yan yana konduğunda parmaklar portal pedikülleri, aralarındaki yarıklar ise hepatik venleri temsil eder. Üç hepatik ven karaciğeri dört sektöre ayırır: sağ posterior, sağ ve sol paramedian, sol lateral. Orta hepatik ven tam ortadan geçer. Couinaud 1954'te korozyon dökümleriyle bu yapıyı tanımladı ("Hepatik venler sektörleri belirler"). Saat yönünde numaralandırılan sekiz segment de bu tanıma dayanır.
Rex mi, Cantlie mi? Vauthey, 2008'de hayatını kaybeden Couinaud'yu Paris'teki antika eşyalar ve eski kitaplarla dolu evinde ziyaret ettiğini anlattı. Segment numaralarının Paris'in "arrondissement"larından esinlenip esinlenmediğini sorduğunda Couinaud kesin bir dille "Hayır, hepsi Rex'ten geldi" yanıtını vermiş. Prag'da anatomi profesörü olan Hugo Rex, 1888'de Morphologisches Jahrbuch'ta memeli karaciğerinin morfolojisini tanımlamıştı. Orta hattı Cantlie'den yaklaşık on yıl önce ortaya koymuştu. Vauthey makaleyi edindiğinde ünlü çizimleri bulamamış. Couinaud'nun açıklaması dikkat çekiciydi: Eski dergilerde şekiller ciltlerin sonunda yer alırdı ve kütüphaneciden istemezseniz size gönderilmezdi. Vauthey'in mesajı açıktı: Bu çizgiye "Rex–Cantlie hattı" demek gerekir.
Embriyoloji ve vena kava boyunca simetri. Sağ ve sol umbilikal venler embriyolojik simetrinin temelidir. Couinaud, vena kava inferior ile karaciğer arasında, sağ hepatik venle orta-sol hepatik ven ortak gövdesi arasında uzanan damarsız bir aralık tanımlamıştı. Belghiti'nin karaciğer asma (hanging) manevrası (2001) bu aralığı kullanır. Bu aralıktan kanamaya yol açmadan bir klemp ya da bant geçirilir ve karaciğer önden arkaya güvenle transekte edilir.
Walaeus (Glisson) kılıfları. Portal pedikülleri saran kılıf, ilk olarak Leiden'li anatomist Johannes Walaeus tarafından 1640'ta tanımlanmıştır. Vauthey bu nedenle "Walaeus kılıfı" adını tercih ediyor. Bu kılıf ultrasonografide portal yapıları çevreleyen beyaz bir çizgi olarak görülür. Hepatik venlerin ise ultrasonografide görünür bir duvarı yoktur. İntraoperatif ultrasonografide iki yapıyı ayırt etmenin temel ipucu budur.
Safra yolu varyasyonları. Karaciğer cerrahisini karmaşıklaştıran en önemli etkenlerden biri safra yolu varyasyonlarıdır:
- Sol hepatik kanal uzundur, ekstrahepatik seyreder ve hastaların %97'sinde bulunur (Couinaud, 1957).
- Klasik sağ hepatik kanal, yani sağ paramedian ve lateral sektör kanallarının birleşmesi, hastaların yalnızca %57'sinde vardır. Kalan %43'te çeşitli varyasyonlar görülür.
- Bu nedenle kolesistektomiye bağlı safra yolu yaralanmalarının onarımında Hepp–Couinaud yaklaşımı (1956) değerlidir. Hiler plak indirilir ve neredeyse her zaman sağlam kalan sol hepatik kanal üzerinden geniş bir hepatikojejunostomi yapılır. Vauthey, Hepp'in Henri Bismuth'un hocası olduğunu hatırlattı. Mayo Clinic serisi de (McDonald ve ark., 1995) bu tekniğin anastomoz dayanıklılığını artırdığını göstermiştir.
- Sık görülen varyantlardan biri, safra kanalının sağ portal venin arkasından seyretmesidir. Diseksiyonda bu kanalın yaralanmamasına özellikle dikkat edilmelidir.
Perihiler kolanjiyokarsinom: Sağ mı, sol mu? Vauthey, Klatskin tümörlerinde uzun yıllar genişletilmiş sağ hepatektomiyi tercih ettiklerini anlattı. Sağ taraflı rezeksiyonun avantajları şunlardır:
- Sol hepatik kanal daha uzun olduğu için daha geniş bir cerrahi sınır sağlar.
- Kaudat lob tam olarak çıkarılabilir.
- Sağ hepatik arter birlikte rezeke edilebilir ve bu muhtemelen daha küratiftir.
- Sol portal gövde daha uzun olduğu için portal ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu kolaylaşır.
…ama kalan karaciğer küçüktür. Abdalla ve Vauthey'in (2004) normal karaciğerli 102 hastadaki volümetrik çalışmasında:
- Sağ karaciğer, total karaciğer hacminin (TLV) %49–82'sini oluşturuyordu.
- Sağ hepatektomi senaryosunda (FLR = sol karaciğer), hastaların yaklaşık %10'unda FLR, TLV'nin %20'sinin altında kalıyordu.
- Genişletilmiş sağ hepatektomi senaryosunda (FLR = segment II+III) bu oran %75'e çıkıyordu.
Bu nedenle MD Anderson'da normal karaciğeri olan hastalarda bile rutin FLR ölçümü yapılır. Vauthey'in slaytındaki formülle: "Yüksek küratiflik = yüksek riskli cerrahi." Biliyer obstrüksiyona bağlı parankim hasarı nedeniyle preoperatif biliyer drenaj gereklidir. Klasik FLR ölçütlerinin bu hastalarda ne ölçüde geçerli olduğu ise hâlâ tartışmalıdır.
Safra yolunun arteriyel beslenmesi. Northover ve Terblanche'ın (1979) dökümleri, supraduodenal safra yolunun aksiyel olarak, saat 3 ve saat 9 yönünde uzanan arterlerle beslendiğini göstermiştir. Beslenmenin yaklaşık %60'ı aşağıdan, %38'i yukarıdan gelir. Vauthey'e göre hepatik arter bağlandığında ya da embolize edildiğinde karaciğerin canlılığını koruması da bu kollateral sistem sayesindedir: Saat 3 ve 9 arterleri safra yolu boyunca karaciğerin içine doğru akımı sürdürür.
Portal ven. Portal ven sağ ve sol dallar yerine üç dala (trifurkasyon) ayrılabilir. Bu anatomide yalnızca sağ posterior portal dal korunarak sol trisektörektomi gibi çok geniş rezeksiyonlar yapılabilir. Vauthey, portal venin doğuştan yokluğunu (Abernethy malformasyonu) da kendi pratiğinde gördüğünü belirtti.
Kaudat lob: "Arka karaciğer". Segment 1, karaciğerin hepatik venlerin arkasında kalan posterior bölümüdür. Bir dönem segment 1 ve 9 olarak ikiye ayrılmış, ancak Couinaud tek segment olarak kalması gerektiğini savunmuştur. Üç bölümü vardır: kaudat proçes, parakaval bölüm ve Spiegel lobu. Vauthey'in benzetmesiyle karaciğer, hepatik venlerin arkasındaki bu "krep"in üzerine oturur. Kaudat lobun safra kanalları doğrudan konfluensa açıldığı için Klatskin tümörlerinde kaudat lobun tam rezeksiyonu zorunludur.
Segment 8 ve "karaciğer kubbesi" yanılgısı. Segment 8 karaciğerin en büyük segmentidir ve Makuuchi'ye göre ventral, dorsal ve lateral bölümlerden oluşur. Vauthey'e göre radyolojide sık kullanılan "karaciğer kubbesi" diye anatomik bir birim yoktur, segment 8'in ventral ve dorsal dalları vardır. Makuuchi ve Kokudo'nun bu dalları ayrı ayrı rezeke ettikleri çalışmalar, üç boyutlu rekonstrüksiyonun planlamadaki değerini gösterir.
Karaciğer planları düz değildir. Segment sınırları hepatik venleri birebir izlemez. Örneğin segment 8, sağ hepatik venin arkasına doğru uzanabilir. Vauthey dersini şu sözlerle bitirdi: "Karaciğer cerrahisinde sizi mükemmelleştirecek olan muhakeme, bilgelik, deneyim ve bilgidir."